2．ATD治疗：
（1）适应证[1]：
①轻、中度病情。
②甲状腺轻、中度肿大。
③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
④手术前和131I治疗前的准备。
⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。
⑥中至重度活动的甲亢突眼患者。
（2）禁忌证[7]：外周血白细胞计数<3.0×109/L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。
（3）药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑（methimazole，MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。PTU通过抑制5′脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI，故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物[10]。
（4）疗程：分3个阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。
①初始阶段：MMI起始剂量为20~40 mg/d，每天1次或2次口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限（upper limit of normal，ULN）1.0~1.5倍：5~10 mg/d；1.5~2.0倍：10~20 mg/d；2.0~3.0倍：30~40 mg/d[11]。
PTU起始剂量为300 mg/d，视病情轻重150~400 mg/d，最大量600 mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2~3周后临床症状减轻，4~6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果[7]。
②减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。在减量过程中，每2~4周随访1次，每次减少MMI 5 mg或者PTU 50 mg，不宜减量过快，此阶段约需2~3个月[7]。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能，尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。
③维持阶段：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d，视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1~2年[7]。个别患者需要延长维持治疗疗程。
注意：初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4），维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能[7]。
（5）不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中需警惕不良反应发生。所有患者在治疗前后均应监测血常规、肝功能等指标，并告知其ATD的不良反应。
①肝功能受损：甲亢本身可引起轻度肝功能异常，转氨酶升高通常<2倍ULN，且随着甲亢治疗好转而恢复正常[12]，故应在用药前检查基础肝功能，以区别是否为药物的不良反应。如基线转氨酶>3~5倍ULN，避免使用ATD治疗[13]，建议转上级医院，进一步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗，并根据病情决定下一步治疗方案。基线合并肝功能异常者建议慎用PTU。起始ATD治疗后每2~4周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续上升或转氨酶>3倍ULN，需考虑停药[6,11]。PTU主要为肝细胞损伤，约8.3%的患者转氨酶高于3倍ULN[14]，偶见致命的暴发性肝细胞损伤和肝衰竭；MMI肝细胞损伤极为罕见，主要为胆汁淤积症[3,11]。
②外周血白细胞减少：由于Graves病本身也可引起白细胞减少，因此在治疗前应进行血常规检测，如白细胞计数持续<3.0×109/L，不宜起始ATD治疗[7]。约0.3%的患者会出现白细胞减少，多发生于初治1~3个月内，故治疗初期应每1~2周检查1次血常规。如在用药后白细胞出现逐步下降趋势，一般<3.0×109/L，立刻终止用药[7]。用药期间嘱患者如出现咽痛、发热应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生，重者可危及生命。如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或其他严重不良反应，不建议更换另一种ATD，因为两种药物的不良反应风险可能存在交叉。
③过敏性皮疹：发生率为1%~5%。如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗。如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停ATD，改为131I或手术治疗。如131I或手术治疗不可行，可考虑在密切监测皮肤状况的前提下改用另一种ATD。如有剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应，应立即停药，亦不能更换另一种ATD[13]。
④少见不良反应：PTU会引起抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的小血管炎，发病率很低，仅0.1%~0.5%，其风险随着用药时间延长而增加。PTU及MMI均可引起关节痛和狼疮样综合征，发病率1%~2%。
（6）停药指征和复发：甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平。甲亢缓解的定义是停药1年，仍能维持甲状腺功能正常。ATD停药后甲亢复发率约为50%。研究发现，轻中度病情、甲状腺体积较小、TRAb转阴性、小剂量ATD即能长期维持正常甲状腺功能的患者治疗缓解率高，复发率低；其他有益因素还包括：适应证选择恰当、治疗合理、疗程足够、管理良好等[3,6,15,16]。